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男子赴英游突发脑溢血被困100天安盛天平拒理赔

日期:2018-9-18(原创文章,禁止转载)

【新民晚报·新民网】家住虹口区的市民李先生在英国旅行时突发脑溢血,卧困异国医院100多天,保险公司拒绝理赔。安盛天平保险公司的理由是,李先生有高血压病史,属责任免除范围。难道这就可以认定突发的脑溢血是“受保前已存在之病症”而不管不问?旅行保险怎么成了一张“废纸”?

紧急援助到位吗

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李先生今年67岁。妻子王女士介绍,今年5月22日,他俩随团在英国旅行,丈夫突发疾病,晕倒在酒店房间内。出国旅行前,他们购买过安盛天平财产保险股份有限公司上海分公司一款“旅行卫士”的旅行保险产品,保险单的备注写着:“……任何紧急援助,请直接拨打24小时紧急援助热线。”王女士致电热线但被告知无法第一时间提供救助,她只能向酒店工作人员求助。

李先生被紧急送往了伦敦当地医院,诊断为颅内大出血(脑溢血)伴随心室扩张和脑水肿。急救过程中,还发生了一系列危及生命的并发症。

王女士说,当时只有她一个人负责照料,不懂护理,不通语言,非常孤单无助。“保险公司既不主动联络医院做沟通工作,也未提供翻译人员帮助我沟通。”

王女士希望早日安排丈夫回国治疗。“保险公司效率极低,一直不给具体时间。号称海外可以提供紧急救助,实际上并无海外人员处理具体事宜。”9月15日,时颠娴的前期症状发100多天后,李先生花了百万元医疗费和近30万元“托运费”,在当地留学生帮助下回到上海。“目前他生活仍不能自理,只能在医院做康复治疗。”王女士说。

告知义务尽到吗

李先生是与安徽省中国旅行社有限责任公司上海分社签订团队出境旅行合同的,其中的旅行保险,由旅行社代买。投保人与被保险人均为李先生。其中承保项目之一“意外和急性病医疗补偿(含门急诊、住院医疗)”一项的保险金额是35万元。

围绕理赔的问题,大家关注起保险条款。李先生的代理律师、上海里格律师事务所赵银仁律师告诉记者,保险公司并没有尽到保险条款的告知义务。“李先生只收到过一份保险单,没有看到过其他保险协议。”根据《保险法》,“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。”赵律师表示,告知义务并不随旅行社代买而发生“转嫁”。

记者联系安盛天平保险公司:“李先生知道保险条款吗?”“应该知道的,投保时网页上都有显示。”显示就代表告知了吗?李先生并未参与保险的网上购买过程,显然不会知晓保险条款。事后赵律师向癫痫医院哪家最好安盛天平追索保险条款,也只拿到一份“卓越个人旅行保险条款”,里面有多种名目的保险条款,既像一个保险条款集合,又像一本小册子,没有签名页。保险公司如何自证告知到位?告知义务的举证责任显然在保险公司。

拒绝理赔有理吗

9月15日,安盛天平保险公司发出“拒赔通知书”,称李先生“因受保前已存在的高血压导致脑出血的医疗费用及医疗运返费用属于我司保单的责任免除范围”。

现在问题的焦点集中在了免责条款上。“拒赔通知书”称拒赔依据来自《安盛天平旅行个人人身意外伤害保险条款》等3个条款,记者翻阅“卓越个人旅行保险条款”小册子,发现其中“责任免除”章节里有一条:下列原因造成的,公司不负赔偿责任,包括“受保前已存在之病症或未向本公司声明并由本公司书面接受被保险人的既往身体状况”。

赵银仁律师认为,李先生的“受保前已存在之病症”是高血压,而旅行中突发的颅内大出血(脑溢血)伴随心室扩张和脑水肿,此前并未出现过。通常理解认为,高血压是慢性病,而颅内大出血为急性病,两者之间或许存在可能的关联,但绝非一个概念。免责事由不应该被适用。

此外,根据《保险法》,“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”李先生的保险单上没有免除保险责任条款的提示。

此外《保险法》还规定,对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。“对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

公关公司代回应

前天,代理安盛天平保险公司公关业务的蓝色光标公关公司回应记者说,李先生突发急病后,安盛天平保险公司的海外援助公司——安盛救援,一直与旅行社领队沟通相关事项,还“曾提出可协助客户寻找翻译,但翻译费用不在保险福利内,王女士迟迟未答复”。

王女士与李先生签证过期后,安盛救援联系大使馆,了解办理签证需要的文件和流程,告知王女士;转运李先生回国方面,安盛救援也给予协调安排,并减免了10%的服务费用,“不存在救援不及时的问题”。

对于安盛天平对保险条款是否尽到告知义务,拒赔理由是否充分?对方以书面回应:“对于案件的细节,我司不方便作出评论,因为里面涉及很多客户的信息和隐私,但可以负责任地声明,该理赔决定是本公司经过周密调查,基于事实基础上作出的。”

据了解,9月27日,中国保监会上海监管局已向李先生代理律师回函,接受“安盛天平财产保险股份有限公司上海分公司涉嫌违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定,损害保险消费者合法权益的投诉事项”。

此事后续如何,本报将予关注。(新民晚报鹤壁市哪里治疗癫痫病最好记者 陈浩)

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